(資料圖)
一、住院病歷包括哪些內容
根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，醫(yī)療機構的病歷包括門(急)診病歷和住院病歷，二者應當標注頁碼。在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見等。
二、住院病歷是怎么分類的
病歷資料是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷，屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要甚至是惟一的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關重要。
1、從內容上說，病歷資料分兩大類。客觀病歷資料和主觀病歷資料?？陀^病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀性病歷資料指醫(yī)療活動中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論提出的診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務人員對患者疾病以及診治情況的主觀認識，一般包括病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、手術討論記錄、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄等內容。
2、從保管形式上說，病歷資料也分為兩類。
第一是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的，患者就診的門(急)診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會因為無法證明醫(yī)院診療存在過錯而面臨敗訴。筆者曾代理過這樣一起糾紛：田某和北京某醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療糾紛，但因為田某丟失了由其自行保管的門診病歷，使得其與醫(yī)院之間是否存在醫(yī)患關系無法確定，更無從認定醫(yī)院的診療行為與田某目前的損害后果之間是否存在因果關系等，法院因田某舉證不能而判決駁回其訴訟請求。
第二是醫(yī)院保管的病歷資料。在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管;住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院負有提供由其保管的病歷原件的義務。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對病歷保管不力，導致無法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無過錯的，醫(yī)院要承擔對其不利的后果。北京大紅門醫(yī)院就曾在一起醫(yī)療糾紛訴訟中，因為丟失患者病歷而導致舉證不能，被判賠償患者近十萬元。
實際包括了上述兩種，當然一般處理相關糾紛的時候，往往都是需要醫(yī)療機構一方實際提供患者的住院病歷的。而要是覺得對方就住院病歷進行造假的話，則可以申請進行司法鑒定。
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